Заявление о выдаче дубликата свидетельства о государственной аккредитации (временного свидетельства о государственной аккредитации)

Приложение N 4

Утверждена
Приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 18 марта 2014 г. N 193

Форма

                               ____________________________________________
полное наименование аккредитационного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата свидетельства о государственной
аккредитации (временного свидетельства
о государственной аккредитации)

Прошу  выдать  дубликат  свидетельства  о  государственной аккредитации
(временного свидетельства о государственной аккредитации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации
или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)/фамилия,
имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя  1 , данные
документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
место нахождения организации в соответствии с ее уставом/место жительства
индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи в Едином
государственном реестре юридических лиц/основной государственный
регистрационный номер записи в Едином государственном реестре
индивидуальных предпринимателей,
___________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный
номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета
в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального
предпринимателя),
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе

Сведения о филиале  2

___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
___________________________________________________________________________
место нахождения филиала организации,
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту
нахождения филиала
в связи с _________________________________________________________________
(указать причину для выдачи дубликата свидетельства
о государственной аккредитации (временного свидетельства
о государственной аккредитации)

Номер   контактного    телефона    (факса)   организации   (индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
Адрес  электронной  почты   организации  (индивидуального  предпринимателя)
(при наличии) _____________________________________________________________
Адрес  официального   сайта   в   информационно-телекоммуникационной   сети
"Интернет" организации (индивидуального предпринимателя) (при наличии) ____
___________________________________________________________________________

Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

__________________  _____________________  ________________________________
(наименование    (подпись руководителя    (фамилия, имя, отчество (при
должности        организации  3 /           наличии) руководителя
руководителя        индивидуального             организации  3 /
организации)  3      предпринимателя)     индивидуального предпринимателя)

М.П.

Источник - Приказ Минобрнауки России от 18.03.2014 № 193